* verplicht

Vul hier uw naam in

Vul hier uw bedrijfsnaam in

Vul hier uw telefoonnummer in

Vul hier uw emailadres in


Geef hier aan of het om garantie of retour gaat

Garantie
Retour

Selecteer hier om wat voor registratietype het gaat

Handbewogen rolstoel
Elektrische rolstoel
Scootmobiel
Loophulp
Zorg en therapeutisch
Buggy

U dient hier het oorspronkelijke ordernummer in te vullen



Vul hier uw serienummer in



Vul hier de productnaam in



Vul hier in op welke datum het product is geleverd



Vul hier een extra opmerking of reden van retour in

Anti-spam vraag

LET OP

Voordat u het formulier verstuurt, dient deze eerst te worden afgedrukt en meegestuurd met het betreffende product.
Na het versturen van het formulier is dit NIET meer mogelijk.
Het Retourformulier is tevens ter informatie, u zult hier geen reactie op ontvangen.