* verplicht

Vul hier uw naam in

Vul hier uw bedrijfsnaam in

Vul hier uw telefoonnummer in

Vul hier uw emailadres in


Geef hier aan of het om garantie of retour gaat

Garantie
Retour

Selecteer hier om wat voor registratietype het gaat

Handbewogen rolstoel
Elektrische rolstoel
Scootmobiel
Loophulp
Zorg en therapeutisch
Buggy

U kunt hier ook uw Retournummer invullen



Vul hier uw serienummer in



Vul hier de productnaam in



Vul hier in op welke datum het product is geleverd



Vul hier een extra opmerking of reden van retour in

Anti-spam vraag

LET OP

Voordat u het formulier verstuurd, dient deze eerst te worden afgedrukt. Na het versturen van het formulier is dit NIET meer mogelijk.